Obs: För att underlätta läsningen hänvisar den här artikeln genomgående till kvinnor, men inkluderar även födande människor
I Storbritannien drabbas cirka 1 av 3 kvinnor av förlossningstrauma, och totalt utvecklar cirka 1 av 20-25 kvinnor posttraumatiskt stressyndrom (PTSD).1,2 En av de många konsekvenserna av att uppleva ett förlossningstrauma är att det påverkar amningsstarten och amningens livslängd. Detta kan bero på smärta, obehag, psykiskt lidande, återhämtning och dessutom misstro mot kroppen och/eller misstro mot det medicinska systemet för att söka stöd. Mödrar som rapporterar att de hade en bättre förlossningsupplevelse är mer benägna att påbörja amning och amma under en längre tid.3 Kvinnor som upplever förlossningstrauma bör få extra stöd för att påbörja amning för de kvinnor som vill amma, samt stöd för att fortsätta amma så länge de väljer att göra det.
Laktogenes
Laktogenes är den process som leder till mjölksekretion och de förändringar som sker i bröstens alveolära celler. Det finns två stadier i laktogenesen: (I) sekretorisk initiering och (II) sekretorisk aktivering.4 Steg (I) kan äga rum så tidigt som i graviditetsvecka 16 och ger många kvinnor möjlighet att samla på sig råmjölk redan under graviditeten.3
Steg (II) inleds med att moderkakan avlägsnas, vilket leder till en plötslig minskning av hormonet progesteron och en ökning av prolaktin, kortisol och insulin. Prolaktin är ett hormon som bildas i hypofysens främre del och som är ansvarigt för bröstkörtlarnas kanaltillväxt. Detta leder till mjölkproduktion efter stimulering av bröst och bröstvårtor från barnet, mammans hand eller en apparat som t.ex. en bröstpump. Oxytocin är en annan viktig hormonkomponent vid amning. När oxytocin frisätts sker en sammandragning av myoepitelcellerna, vilket möjliggör det som kallas "nedsläpp". Både prolaktin och oxytocin finns i störst mängd på natten. Oxytocin kan ha en lugnande effekt, minska stress, hjälpa till att knyta an till en person och är det hormon som ansvarar för känslan av kärlek. Frisättningen av oxytocin kan också påverka frisättningen av andra neurotransmittorer och hormoner i kroppen, t.ex. adrenalin, dopamin, serotonin och opioider. 4,5
Råmjölk är den första mjölk som produceras under graviditeten, följt av övergångsmjölk som "kommer in" i genomsnitt mellan 3-5 dagar efter förlossningen och mogen mjölk produceras cirka 2 veckor efter förlossningen tills amningen och/eller urpumpningen upphör.3
De fysiologiska aspekterna av stress på mjölk
Frisättningen av oxytocin kan hämmas av frisättningen av adrenalin och kortisol - båda hormoner som frisätts under stress av det sympatiska nervsystemet. Frisättningen av oxytocin i kroppen stimulerar också det parasympatiska nervsystemet, vilket bidrar till att sänka blodtrycket, öka matsmältningens rörlighet och minska stress och ångest.5,6 När kvinnor ammar direkt minskar dock kortisolnivåerna i saliv hos kvinnor, vilket enligt forskning har visat sig minska den upplevda stressen hos kvinnor.7
Enligt tillgänglig forskning verkar prolaktinproduktionen under den postnatala perioden inte påverkas eller påverkas av trauma eller stress hos modern. Prolaktinnivåerna kan dock påverkas av andra hälsotillstånd hos modern. Dessutom verkar de högre serumprolaktinnivåerna vara relaterade till minskade stress- och humörvariabler postnatalt. Högre prolaktinnivåer i serum hos kvinnor som ammar har korrelerats till en minskad frekvens av förlossningsdepression under amningstiden.11
Oavsett förlossningssätt har barn högre oxytocinnivåer än sina mödrar under de första trettio minuterna efter förlossningen. Barn som föds vaginalt har dock högre oxytocinnivåer i navelsträngen än barn som föds med kejsarsnitt.12 Dessutom har barn som har utsatts för höga stressnivåer under förlossningsperioden, då pH-värdet i artärblodet har sjunkit, också lägre oxytocinnivåer i navelsträngen, vilket understryker stressens inverkan på barnets oxytocinnivåer.7
Det är också viktigt att ta hänsyn till den försenade amningsstarten och effekten av blodets pH-värde och barnets förmåga att ta suggrepp under den postnatala perioden efter en traumatisk förlossning och den effekt detta har på stimuleringen av laktogenesen.7 Om barnet har medicinerats under förlossningsperioden kan detta också påverka barnets förmåga att fästa och vara tillräckligt alert för att amma på ett adekvat sätt.13 Under kroniska eller långvariga stressperioder tömmer fostret sina fettlager som en mekanism för att klara av förlossningen. Detta kan i sig öka risken för hypoglykemi hos barnet efter förlossningen, vilket i sin tur kan orsaka dåsighet och andra symtom på hypoglykemi hos barnet. Kliniska tecken och symtom på hypoglykemi kan ytterligare minska sannolikheten för att barnet direkt matas vid bröstet och öka risken för tillskott av modersmjölksersättning.14
Kvinnors upplevelse av förlossningstrauma och amning
Kvinnor som utsatts för förlossningstrauma är mindre benägna att påbörja amning och väljer i stället att ge barnet modersmjölksersättning, eller också väljer de att kombinera amning och komplettera amningen med modersmjölksersättning. I en tvärsnittsstudie med 3080 kvinnor ökade risken för kombinationsmatning eller enbart modersmjölksersättning med 8% för varje procentenhet som kvinnorna rapporterade att de upplevt ett trauma vid födseln.3 Ytterligare forskning har visat att kvinnor som upplevt förlossningstrauma var mer benägna att rapportera att de avbröt amningen när de upplevde smärta och obehag jämfört med kvinnor som inte upplevt förlossningstrauma men som upplevde smärta under amningen.8 Dessutom har annan forskning med enkätundersökningar visat att kvinnor som upplevt förlossningskomplikationer, t.ex. fosterskador, långsam förlossning, kejsarsnitt och postpartumblödning, är mer benägna att amma kortare tid jämfört med mammor som inte upplevt förlossningstrauma.14
Enligt den kvalitativa forskning som finns tillgänglig kommer kvinnor som upplevt förlossningstrauma att göra en av två resor när det gäller amningsstart. Antingen är de fast beslutna att se till att amningen blir framgångsrik och gör allt för att amma så länge som det är fysiskt möjligt, oavsett de utmaningar de ställs inför under perioden efter förlossningen, eller så kan traumat orsaka besvärande symtom. Kvalitativ forskning som genomfördes med 52 kvinnor som upplevt förlossningstrauma belyste många viktiga teman, bland annat beslutsamheten att få amningen att lyckas, att försöka "kompensera" för den traumatiska förlossningen, att hjälpa till att läka efter traumat, avskiljandet från barnet, tillbakablickar på förlossningen under amningen och dess inverkan på anknytningen, uthärdande av amningssmärta, traumats inverkan på mjölkproduktionen och kränkningen av en annan kroppsdel efter traumat.15
En positiv aspekt är att kvinnor som ammar och klarar av att amma kan påverkas positivt av att amma sitt barn efter en traumatisk förlossning. Kortisolnivåerna i saliv hos kvinnor sjunker efter amning, vilket visar på den positiva inverkan som amning efter stress eller trauma kan ha för att minska mammans stress.16 Långtidsstudier visar att psykisk ohälsa efter förlossningen minskar hos kvinnor som ammar "framgångsrikt" jämfört med kvinnor som ger bröstmjölksersättning eller avbryter amningen innan de hade tänkt sig det. 17,18,19
Stöd till föräldrar som drabbats av förlossningstrauma för att minska påverkan på mjölkproduktionen under den postnatala perioden
Hud mot hud har visat sig öka mammans oxytocinnivåer under perioden efter förlossningen, och fortsatt daglig hud mot hud under de första två månaderna har en positiv inverkan på det psykiska välbefinnandet och minskar risken för förlossningsdepression.20,21 Att stödja föräldrar att genomföra hud mot hud oavsett förlossningssätt eller matningsmetod kan ha en positiv inverkan på mammans oxytocinnivåer.
Genom att hjälpa föräldrarna att mata sitt barn på ett lyhört sätt, säkerställa ett bra suggrepp, god anknytning och regelbunden matning för att stimulera starten och fortsättningen av laktogenesen kan man bidra till att öka produktionen av prolaktin och oxytocinnivåerna. Amning under den första timmen efter förlossningen har visat sig öka mjölkvolymen och mjölkproduktionen under den postnatala perioden. Dessutom har direkt amning under den första timmen efter förlossningen visat sig vara en skyddande faktor för kvinnor som utvecklar PTSD, tillsammans med stöd från partnern.22 Om direkt amning inte är möjlig, t.ex. om barnet vårdas på en neonatalavdelning, kan stimulering av brösten genom handuttryck eller pumpning under den första timmen efter förlossningen bidra till att öka bröstmängden, men också till att öka de hormoner som skyddar mot PTSD och förlossningsdepression. Mammor som väljer att amma bör få regelbundet stöd för att stimulera brösten och underlätta mjölkutdrivningen. För mammor som kanske inte kan amma under den första timmen bör stöd ges till föräldrar som väljer att amma så snart som möjligt när både mamman och barnet mår tillräckligt bra.
Att bearbeta förlossningstraumat vid en tidpunkt då kvinnan är redo att öppet prata om sin förlossningsupplevelse är också avgörande för det psykiska välbefinnandet efter förlossningen. Många förlossningsenheter erbjuder förlossningsreflektioner eller "debriefs" för att öppet kunna diskutera förlossningen med hjälp av individens egen erfarenhet och skriftliga dokumentation. Partnerstöd efter förlossningen har också visat sig minska risken för postpartum PTSD, och att öppet uppmuntra partnerstöd och engagemang under förlossningsperioden är ett sätt att förbättra amningsstödet och minska risken för PTSD. I Sverige är det främst via MVC och sjukhusen som kvinnor kan få stöd efter förlossningen, där kan kvinnor även få hjälp med amningen. Amningshjälpen ger också opartiskt stöd till kvinnor. Att föra dagbok, blogga eller skriva ner upplevelser, tankar, känslor och hur förlossningstraumat påverkar individen kan också hjälpa till med bearbetningen av förlossningstraumat.
Ett annat sätt att underlätta närhet och anknytning under tiden efter förlossningen är att uppmuntra föräldrarna att använda babymassage eller att bära babykläder som ett sätt att skapa ytterligare kontakt med barnet.26 Båda metoderna har visat sig inte bara hjälpa barnet att komma till ro, utan också öka oxytocinnivåerna och minska föräldrarnas stressnivåer. Genom att minska moderns stressnivåer kan detta ha en positiv inverkan på bröstmjölkstillförseln.
Slutligen bör förebyggande av förlossningstrauma vara en prioriterad fråga för mödravården. Det handlar om adekvat mödravårdsutbildning, tydlig kommunikation från personalens sida, informerat samtycke till eventuella ingrepp och att kvinnan ska känna att hon har möjlighet att fatta beslut under hela förlossningen. Kontinuerlig vård av en barnmorska under graviditet, förlossning och BB har också visat sig minska förlossningstraumat hos kvinnor och öka amningsfrekvensen.27,28 Det finns många teorier om varför kontinuitet i vården under graviditeten förbättrar resultaten, bland annat genom färre ingrepp, en mer högkvalitativ relation mellan barnmorska och kvinna, större förtroende för vårdgivaren, ökad säkerhet och minskad oro hos kvinnorna.
Referenser
1 Clarke, T. (2024) Listen to mums: Ending the postcode lottery on perinatal care. Birth trauma report.
2 Andrade, J., Bacon, A., Norman, A. (2020) Birth trauma: The mediating effects of perceived support. British Journal of Midwifery 28(10).
3 Davis, A., Sclafani, V. (2022) Birth experiences, breastfeeding and the mother-child relationship: Evidence from a large sample of mothers. Can Journal nursing resource 7;54(4) Pp. 518-529.
4 Pillay, J., Davis TJ. (2024) Physiology, Lactation. [Updated 2023 Jul 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499981/.
5 Moberg, K. et al (2019) Oxytocin is a principle hormone that exerts part of its effects by active fragments. Medical Hypotheses 133.
6 Mizuhata, K. et al (2020) Effects of breastfeeding on stress measured by saliva cortisol level and perceived stress. Asian Isl Nursing journal 5(3) 128-138.
7 Moberg, K., Prime, D. (2013) Oxytocin effects in mothers and infants during breastfeeding. Infant 9(6).
8 Coselli, et al (2024) Impact of retained placenta on breastmilk production in individuals undergoing conservative management of PAS. 230 (1) s405-406.
9 Willis C.E., Livingstone V.(1995) Infant insufficient milk syndrome associated with maternal postpartum hemorrhage. J Hum Lact. 11 Pp:123–6.
10 Henly, S. et al (1995) Anemia and insufficient milk in first-time mothers. Birth. ;22 Pp.86–92.
11 Groer, M. (2005) Differences between exclusive breastfeeders, formula-feeders, and controls: a study of stress, mood and endocrince variables. Biol Res Nurs 7(2) Pp 106-117.
12 Dewey, K. (2001) Maternal and fetal stress are associated with impaired lactogenesis in human. The Journal of nutrition 131(11) Pp.3012S-3015S.
13 Smith, L., Burns, E., Cuthbert, A. (2018) Parenteral opiods for maternal pain management in labour. Cochrane database 5(6).
14 Edwards, T., Harding, J. (2021) Clinical aspects of Neonatal Hypoglycaemia: A mini review. Front Pediatr 8;8:562251.
15 Beck, C., Watson, S. (2008) Impact of birth trauma on breast-feeding. Nursing research 57(4). Pp228-236.
16 Brown, A., Jordan, S. (2013) Impact of birth complications on breastfeeding duration: An internet study. Journal of advanced nursing 69(4) Pp828-839.
17 Figueiredo, B., Canário, C., Field T. (2014) Breastfeeding is negatively affected by prenatal depression and reduces postpartum depression. Psychological Medicine.44(5) Pp.927–936.
18 Pope, C., Mazmanian, D. (2016) Breastfeeding and postpartum depression: An overview and methodological recommendations for future research. Depress Res Treat 11; 2016:4765310.
19 Borra, C., Iacovou, M., Sevilla, A. (2014) New Evidence on Breastfeeding and Postpartum Depression: The Importance of Understanding Women’s Intentions. Maternal and Child Health Journal.
20 Bigelow, A. et al (2012) Effect of Mother/Infant Skin to skin contact on postpartum depressive symptoms and maternal physiological stress. Journal of obstetric, gynaecologic and neonatal nursing. 41 Pp369-382.
21 Wigglesworth, H., Huddy, V., Knowles, R., Millings, A. (2023) Evaluating the impact of sling provision and training upon maternal mental health, wellbeing and parenting: A randomised feasibility trial. PLoS One.18(11): e0293501. PMID: 37948400; PMCID: PMC10637655.
22 Tzitiridou-Chatzopoulou, M., et al (2023) Traumatic Birth Experience and Breastfeeding Ineffectiveness - a Literature Review. Mater Sociomed.35(4):325-333.
23 Birth trauma association. (2024) Supporting parents who have experienced trauma. Available from: https://www.birthtraumaassociation.org/.
24 PANDAS - PND awareness and support (2024) Available from: https://pandasfoundation.org.uk/ .
25 Postpartum support international (2024) Available from: https://www.postpartum.net/.
26 Geary, O., Grealish, A., Bright, AM. (2023) The effectiveness of mother-led infant massage on symptoms of maternal postnatal depression: A systematic review. PLoS One. 13;18(12).
27 Cibralic, S., et al (2023) The impact of midwifery continuity of care on maternal mental health: A narrative systematic review. Midwifery. 116:103546.
28 Cummins, et al (2023) Does midwifery continuity of care make a difference to women with perinatal mental health conditions: A cohort study from Australia. Women and birth 36(2) Pp. 270-275.